破医改难题关键在如何管理医生
(Apr 8, 2014) 医改是世界难题，但中国医改难题与世界上的医改难题有些不一样；一是在中国，政府直接管理或间接创办的公立医院占据了市场的主要份额，却没有完整的财务制度和补偿机制；而对民营医院则缺乏支持、监督机制和信任基础。
二是医生受雇于医院，不是独立从业者，政府养不起那么多公立医院，却让医生开检查大处方偿还医院建设贷款，并要求医生吃饭靠自己 。
三是医疗保险覆盖范围快速推进，成绩世界瞩目，但个人医疗卫生支出占全国总支出的 34% 以上 (应当小于 20%，经济合作组织国家均在 10-15%)，社会支出仅占 35% (应当大于 50%)；人均医疗费用增长率约为 14% (2012 年达到 20%)，远远高于 GDP 增长率的 7.8%；药品占医疗费用的 40% 以上 (国际标准为 15%)，检查项目和医用耗材占比越来越高。一系列数据显示，确实存在过度医疗问题，看病仍然很贵。
四是 8700 亿元资金用于基层医疗卫生服务设施建设，患者则继续涌向大医院，人满为患，医生和患者的负担都很重，在如此陌生和焦虑的环境里难免发生医患冲突。本就不富裕的老百姓，还要为药品的高档包装、不规范的流通费用和官药医联手的腐败埋单。
导致上述情况的主要原因在于：一）在价值取向上将健康管理混同于一站式交易；二）在宏观调控上基本医疗服务范围过宽，难以被公共品覆盖，公立医院过滥，难以生产公共品；三）忽略了医生的人力资本和价值，医生被妖魔化，难以得到患者的理解；四）管理体制有缺陷，政府办医院、管医生、管医保基金，热衷于做运动员，不善于做裁判员；五）医保机构重视监管基金和控制总费用，而忽略了对医院和医生的指导与服务，对医患勾结欺诈基金也缺乏有效治理；六）是缺乏科学的、公认的第三方评价机制。
解铃还须系铃人：问问医生
笔者以为，只要纠正价值取向和管理体制的偏颇，承认医生的人力资本和职业风险，建立激励和医生收入分配机制，就一定能找到解决问题的办法。
第一，分两类管理医生，包括独立从业和医院聘任。企业生产有研发、生产、销售和售后服务四个过程，需要四个部门，医疗服务全部由医生和他的辅助团队完成，所以，医生应当以独立从业为主，公立和私营医院聘任为辅。在英国，与健康管理大区签约的占 70% 以上，社区医生为独立开业医生。在美国，集体行医的占 50％，个体行医的占 15％，受雇于医院的仅占 18％，从事教学研究的占 17％。要依法支持医生开办私人诊所，举办医生公会，以集体协议决定薪酬的方式参与社区卫生服务中心和各类医疗机构服务。但是，务必要规范医疗服务行为和统一收费标准，建立第三方评价机制和定期审计报告制度。
第二，公立医院不应该需要很多医生。目前，公立医院的市场份额占比在逐年下降，但床位数和医师数量仍占大头。政府的责任在于进一步明确公立医院的职责和完善补偿责任。
公立医院应当以疑难杂症科研、目录内基本医疗服务和医疗救助为主，为社区中心、诊所和老年护理中心提供支持，逐渐减少门诊，减少特需服务，并根据服务需求和财政预算两个原则限定公立医院规模，确保其依赖财政预算、医保结算、服务收费甚至药品合理加成进行经营，收支平衡不盈利，做到财务公开，接受定期审计和第三方评价，向同级人大提供财务报告，向社会公布年报。公立医院可以直接聘任医生，可以根据协议使用有组织的医生 (协议制医生)。目前，一些医生从公立医院辞职进入私营医院或者举办私人诊所，应当是有利于医生人才流动的好事。
第三，建立良好的医生薪酬制度。医生人力资本很高、职业风险很大，理应获得高报酬，高于教授和公务员，成为薪酬体制中的标杆。中国历次医改的主要缺陷就在于忽略了这一点。公立医院聘任医生的工资水平是个标杆，可分两部分补偿。一是最低工资，建议医生最低工资等同社会平均工资，由此提高医生补偿的起点，约占医生工资的 30% 由财政支付。财政责任十分清晰，即公立医生人头 × 当地社会平均工资=财政支付公立医院薪酬总额 (含五险一金)，超出财政预算之外的市场份额，是私营医院机构的发展空间。二是绩效工资，医保基金的 60% 用于医生绩效分配 (包括聘任制医生、协议制医生)，40% 用于医院行政和发展，以此支付医生另外 70% 的工资，总之要让主治医生的工资高于同地同级的教授和公务员，不满足于这个待遇的医生可以独立从业。要彻底隔离医生行为与医院建设和药品营销的关系，严格惩戒违规者。
第四，社区医生不是个人行为。一个国家如果没有值得信任的、达到一定规模的社区医生队伍 (全科医生、首诊医生)，就等于没有医疗服务体系的基础。在缺乏医疗信息、物质资源和专家支持的条件下，社区医生很难满足居民的医疗服务需求，不可能得到迅速发展，因而难以得到居民的信任，而没有这种信任就不可能推行首诊和转诊制。卫计部门的政策、财政部门的资金、医保基金、发改委的规划，应当打包向这里倾斜，公立医院不能只顾自身发展，一味扩展门诊，应当建立为社区和诊所提供服务的网络。
第五，医疗保险要与医生对话，并为医生服务。世界上 65% 以上国家选择用社会医疗保险购买医疗服务的医疗保障模式，因为这是基于社会契约关系建立的公共治理机制。中国建立全民医疗保险的选择是正确的，但医保的主要功能不仅是分担患者的经济负担，更在于抑制医患道德风险和促进医疗资源合理配置。目前，杭州、苏州、广州等地的医保机构已与商业性专业机构合作，借鉴美国经验研发中国技术，在医保和协议医院的信息系统内嵌入智能审核系统，治理效果十分明显。
首先，事后监督可以转向事前指导。当智能审核系统嵌入医院信息系统后，医生行为只能发生在现行卫生、药品和医保政策范围之内，并 100% 接受监督，如有违反能即刻发现和及时纠正。数据显示，起初问题单据超过 70%，4 个月后低于 50%，8 个月后低于 30%，有效规范了医疗行为和促进了医院管理。其实，政府办公立医院的管理模式主要是任命院长，院长监控科室和医生的能力十分有限，智能审核系统帮助了院长。而且这种情况不分公立医院还是私人医院。
其次，医保人可与全科医生对话。医保不仅查处违规，更加尊重医生的处方权，一旦医生提出越规用药的合理要求，会立即得到网络响应和归集，医保局及其有关部门将定期组织专家论证，对医生或对药品放行。政府、医保和医院不再盲目限制医师诊疗行为，各类诊疗标准可以与时俱进。
现在，医疗保险已经可以从容应对如下挑战：从住院到门诊，从公立医院到私营医院和私人门诊，从本地医院到外地医院，只要嵌入智能审核系统，做到心中有数，即可及时结算；并为大力发展私营医疗服务、方便异地就医与结算提供了技术支持；此外，还可为处理医疗纠纷提供数据。我们可以期待，医保改革可能成为中国走向公共治理的标杆。
杨燕绥 胡乃军 清华大学医疗服务治理研究中心
