姓    名

疾    病

性    別

       男        女

身    高

公分

體    重

公斤

理想體重

公斤

飲食種類

熱    量

大卡

飲食限制

       蛋白質       公克

       油 脂

       高膽固醇食物

       高磷、鉀食物

       鹽分

       豆類

       飲 料

       甜 食

       酒 類

       其 他    

打 V 者為限制項目       

     營養師:

     日  期:       年       月       日

早餐

時

間      

1.　　　　牛奶　　杯（勿加糖）＝　　　　奶粉　　湯匙

2.主食類    份：如稀飯    碗（＝乾飯    碗＝饅頭    個＝吐司    片）

3.瘦肉類     兩（雞、鴨、魚、豬、羊）（＝蛋    個＝肉鬆    湯匙）

4.豆製品    份：如豆腐    塊（＝豆包    塊＝麵腸    條＝豆干    塊）

5.蔬菜類    份：    碗

6.植物油    茶匙 ( 5 克 )

早點

時

間     

1.　　　　牛奶　　杯（勿加糖）＝　　　　奶粉　　湯匙

2.主食類    份：如蘇打餅乾    片（＝吐司    片＝綠豆、紅豆    湯匙）

3.水  果    份

午餐

時

間     

1.主食類    份：如乾飯    碗（＝稀飯    碗＝麵條    碗＝米粉    碗）

2.瘦肉類    兩（雞、鴨、魚、豬、羊）

3.豆製品    份：如豆腐    塊（＝麵輪    個＝油豆腐    塊＝豆干絲    湯匙）

4.蔬菜類    份：    碗

5.水  果    份：如柳丁    個（＝蕃石榴    個＝梨子    個＝蘋果    個）

6.植物油    茶匙 ( 5 克 )

午點

時

間     

1.　　　　牛奶　　杯（勿加糖）＝　　　　奶粉　　湯匙

2.主食類    份：如蘇打餅乾    片（＝吐司    片＝西谷米    湯匙）

3.水  果    份

晚餐

時

間     

1.主食類    份：如乾飯    碗（＝稀飯    碗＝麵條    碗＝冬粉    碗）

2.瘦肉類    兩（雞、鴨、魚、豬、羊、蝦、肝）（＝    湯匙）

3.豆製品    份：如豆腐    塊（＝豆包    塊＝麵腸    條＝豆干    塊）

4.蔬菜類    份：    碗

5.水  果    份：如西瓜    片（＝奇異果    個＝蓮霧    個＝荔枝    個

                ＝葡萄    個＝柳丁    個＝橘子    個＝山竹    個）

6.植物油    茶匙 ( 5 克 )

晚點

時

間     

1.主食類    份：如麥片    湯匙（＝蘇打餅乾    片＝吐司    片）

2.瘦肉類    兩

3.植物油    茶匙 ( 5克 )

4.水  果    份

睡前

1. 　　　　牛奶　　杯（勿加糖）＝　　　　奶粉　　湯匙