肝癌
肝臟可以有許多種原發性惡性腫瘤，較常見的是肝細胞癌（約80%），其次是膽管癌，少見、罕見的有纖維板層樣肝細胞肝癌、肝血管肉瘤、肝母細胞瘤。以下介紹所稱肝癌若無特別提及均指肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma)。
引起肝癌成因相當多，約可歸納出以下幾點：
1. B型肝炎病毒、C型肝炎病毒：
目前台灣約有250萬人為B型肝炎病毒感染者，而約30萬人是C型肝炎病毒感染者。這兩種病毒可引起慢性肝炎、肝硬化及肝癌。這些患者一但產生肝硬化，每年約有5%至10%會轉變為肝癌。
需要患者注意的是，慢性B型病毒感染者可以「跳過」肝硬化的階段直接產生肝癌。自覺健康的患者也必須要定期至肝膽胃腸科追蹤，以期早期診斷、早期治療。
慢性B型病毒感染者現在可以透過REVEAL-B的公式計算得知自己得到肝癌的風險。
（搜尋：「肝癌風險預測模式」或於網址列輸入http://www.actld.org.tw/cancerrisks/）
2. 酒精：
長期過量飲酒者會引起肝硬化，一旦產生肝硬化，得到肝癌的機會大大上升。而B型及C型肝炎病毒感染者，若同時有飲酒習慣，其死於肝癌之機率更高。
3. 黃麴毒素：
長期儲藏的花生、玉米等是黴菌滋生的溫床，其中又以黃麴毒素的致癌力最強，建議少吃這類食物。
4. 其他慢性肝炎或慢性肝病、代謝性疾病：
自體免疫性肝炎、原發性膽汁性膽管炎（以前稱原發性膽汁性肝硬化）、血鐵質沉積症等等。
症狀
肝癌發生時通常沒有特別的症狀，若有症狀，亦可能只是倦怠、腹脹、食慾不振等「非特異性症狀」。其實多數實體惡性腫瘤，在早期，都是沒有特殊症狀的。惡性腫瘤的早期診斷需要有風險的民眾配合醫師定期篩檢，而不是以症狀為線索又期待能早期發現。
診斷
慢性肝炎及肝硬化等有肝癌風險的民眾，平時是定期用甲型胎兒蛋白以及腹部超音波檢查做肝癌的篩檢，當有懷疑肝腫瘤時，醫師會用電腦斷層或是核磁共振做鑑別診斷，如果還是無法診斷就必須做肝腫瘤切片檢查。若懷疑某些特殊腫瘤，如：肝血管肌肉瘤，甚至可以考慮直接開刀，以免發生切片檢查後內出血之併發症。
實驗室檢查
1. 血清生化檢查：
肝癌患者的GOT、GPT可能是正常的，不應該只做血清生化檢查。不過此項檢查對肝病、慢性肝炎是基本必做的。
2.甲型胎兒球蛋白(AFP)：
是在胎兒時期血清中會出現的一種蛋白，在出生後就會慢慢消失，但是在急性肝炎發作、慢性肝炎、肝硬化、肝癌或是生殖母細胞瘤時，其指數會升高。
甲型胎兒球蛋白的特點是「特異性」高但「敏感性」低，不適合用於篩檢一般無肝癌風險的族群。若升高大於400ng/ml，肝癌的可能性就非常的高，但往往肝腫瘤大小已經是大於3公分了；而若數值正常，因其用於診斷肝癌的敏感性低，故不能據此排除肝癌之可能性。臨床上有許多確診為肝癌的病患，其甲型胎兒球蛋白指數是正常的。民眾切勿因甲型胎兒球蛋白指數正常而忽略做腹部超音波。
3. 影像學檢查：
腹部超音波檢查用於篩檢；電腦斷層攝影、核磁共振、肝血管攝影用於進一步鑑別診斷。
4. 肝腫瘤切片：
要確立肝癌診斷最可靠的方式是病理診斷。切片最常用的方式是在超音波導引下用切片針穿刺或用細針抽吸的方式取得檢體，但是切片有肝臟出血及癌細胞經穿刺孔道散佈等風險。臨床上若是肝癌高風險族群，在影像學足以佐證其為肝癌的情況下，是可以不做切片的。
5. 預防勝於治療—B型肝炎疫苗及C型肝炎口服新藥：
三、四十年前，因Ｂ型肝炎的高盛行率，許多Ｂ型肝炎病毒感染者死於肝硬化或肝癌等併發症。當時在肝癌治療手段缺乏，於是台灣肝病研究的先驅們在三十多年前說服政府開始強制新生兒Ｂ型肝炎疫苗接種。目前在1986年以後出生的民眾，Ｂ型肝炎的盛行率已降到1％以下，未來因為Ｂ型肝炎得到肝癌的民眾會逐漸減少。
Ｃ型肝炎病毒感染者目前因生物科技進步，已經有口服藥可治癒，世界衛生組織亦訂出2030年根除Ｃ型肝炎之目標。目前此種藥品已經有健保給付，依照規劃，衛福部預計於2025年前達成三大目標，包括：Ｃ型肝炎病毒的新感染者減半、Ｃ型肝炎病毒相關死亡減半，及達到50％以上的C型肝炎治療涵蓋率。
治療
1. 手術治療：
手術在治療肝癌是預後最佳的治療方式。目前由於手術技巧、器械以及術前與術後照護的進步，肝葉切除手術的安全性已經大幅提昇。而早期肝癌術後五年存活率可達50％以上。
2. 肝臟移植：
對於無法接受肝葉切除的早期肝癌患者，肝臟移植是可以考慮的一個治療方式，但由於器官來源十分有限，且手術危險性高，因此在目前並不是一個常規的例行治療；對於肝硬化合併肝癌的患者，肝臟移植可以同時解決兩個問題，故在肝癌治療上仍扮演重要的角色。
3. 肝腫瘤射頻消融術(RFA)：
對於腫瘤數目在三顆以下、大小在三公分以下，或單顆腫瘤大小在五公分以下不適合手術切除的患者，可以採取肝腫瘤射頻消融術治療，唯復發率較手術為高，長期存活率仍未理想。
4. 經動脈化學栓塞術(TACE)：
局部「緩解性」治療首選為TACE，由「放射科」醫師執行（有些醫院稱介入性放射科；與放射腫瘤科不同），適合無遠端轉移但又無法接受手術或其他根除性治療的肝癌患者；其肝功能須為正常或至少無「失代償性肝硬化」，且肝門靜脈不能被腫瘤侵犯產生栓塞。肝臟是由兩種血管來供應血液。正常的肝臟由門靜脈獲得75%的血液，僅25%的血液來自肝動脈。
肝癌則是大部分由肝動脈的分支獲得血液，因此若以導管找到供養該腫瘤的動脈，可經導管注入化學治療藥劑及栓塞用之凝膠(Gelfoam)阻斷血液供應及達到毒殺癌細胞之療效。
5. 放射性治療、肝動脈灌注化學治療：
不適合接受TACE的患者，例如肝門靜脈栓塞患者，經放射腫瘤科醫師評估可考慮放射性治療（俗稱光子刀）。晚期肝癌不適合接受TACE或是TACE無效患者，又無法申請口服標靶治療或是免疫檢查點抑制劑的患者可考慮肝動脈灌注化學治療。
6. 標靶治療：
過去第一線口服標靶藥物是自2012年開始有健保給付的蕾莎瓦（學名是sorafenib）。服用蕾莎瓦的患者必須是有轉移的肝癌患者或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗的晚期肝癌患者，療效不甚理想，7成患者沒有反應，3成患者腫瘤惡化變慢，只有近3%患者有腫瘤縮小。美國FDA於2018年批准樂衛瑪（學名是lenvatinib）用於晚期肝癌，可做為無法切除的肝細胞癌患者之一線用藥。
7. 免疫檢查點抑制劑：
近年來處於癌症療法研發熱點的免疫檢查點抑制劑，提供了另一種肝癌治療的方式。2017年保疾伏（學名是nivolumab）用於肝癌的第二期全球臨床試驗結果，約20%的患者腫瘤縮小；目前美國FDA核准為肝癌的第二線用藥。台灣FDA已核准此藥用於肝癌，且自2019年4月開始健保給付，適用對象及條件如下：
晚期肝細胞癌：需同時符合下列所有條件*：
- Child-Pugh A class 肝細胞癌成人患者。
- 先前經TACE於12個月內≥3次局部治療失敗者。
- 已使用過至少一線標靶藥物治療失敗，又有疾病惡化者。（倘有二線標靶藥物擴增給付用於此適應症時，本款即同步限縮於與第二線標靶藥物擇一使用，且治療失敗時不可互換。）
- 未曾進行肝臟移植。
＊參閱衛生福利部中央健康保險署公告健保審字第1080035077號
免疫治療的原理
PD-L1 (programmed-death ligand 1)是一種蛋白質，可以抑制T細胞的免疫功能，當PD-L1結合T細胞表面的PD-1接受器時，這個T細胞就會失去活性。PD-1或PD-L1抑制劑可以阻斷這樣的結合，使T細胞可以恢復活性，進而毒殺癌細胞。
目前美國FDA核准用於治療肝癌的藥物有Nivolumab (PD-1抑制劑)及 Pembrolizumab(PD-1抑制劑)
免疫檢查點抑制劑藥物副作用介紹
1. 常見副作用
咳嗽、呼吸困難、皮膚紅疹、高血糖、高血鉀、低血鈣、貧血、淋巴球低下、GOT及GPT上昇、肌酸酐上昇等等。
2. 少見但嚴重之副作用
免疫媒介性肺炎、結腸炎、肝炎、腦下垂體炎、腦炎、甲狀腺亢進或低下、腎上腺功能不良等等。
3. 注意事項
- 若病人有B或C型肝炎感染，治療期間需注意是否再次復發。B型肝炎患者建議服用口服抗病毒藥預防肝炎復發。
- 可能會出現免疫調節引起的肺炎或間質性肺病，需密切注意病人是否有呼吸道相關症狀。
- 可能發生免疫調節引起的結腸炎及腹瀉，應監測病人症狀，若為重度或危及生命時應給予類固醇治療。
- 對於沒有病毒性肝炎的病人而言，本藥品仍可能出現免疫媒介性肝炎，治療期間應定期做肝功能檢查。
- 本品治療期間可能影響內分泌系統，因此治療期間應監測腦下垂體、腎上腺功能與甲狀腺功能及相關症狀，必要時需以類固醇進行治療。
免疫治療合併標靶藥物
目前世界上的研究趨勢是「標靶藥物及免疫治療」的合併治療。目前臨床上使用不多，有賴更多大型的臨床研究來證實其療效。
定期追蹤
容易復發是肝癌的特性，即使是手術切除，一年內仍可能有30％以上復發的機會，因此不論接受何種治療，皆應定期接受追蹤治療。
