頭頸癌

頭頸癌依據原發部位不同，可分為口腔癌、鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等，且90%以上的頭頸癌屬於鱗狀上皮癌。雖然對於國人影響甚大，但也並非完全無法治癒，除了改善不良生活習慣，減少抽菸、喝酒、嚼檳榔之外，早期治療也可以達到不錯的療效。

 

頭頸部癌症除直接造成個人健康的衝擊外，也對家庭、社會、經濟及生活品質等問題造成嚴重的影響，值得特別的注意與重視。

 

頭頸部的解剖構造，可依位置不同，分為鼻腔、口腔、咽（含鼻咽、口咽、下咽）、喉、頸及唾液腺等部分：

 

鼻腔前方由鼻孔開始，向後與鼻咽部相接。上接顱底部，下與口腔藉由上顎所分隔。鼻腔作為正常呼吸道的起點，除了本身是氣體的通道之外，更有過濾灰塵、調溫、加濕空氣以使空氣進入肺部時不至於過冷、過乾。鼻腔上方的嗅神經則提供了重要的嗅覺。鼻腔本身也對說話時的共鳴與構音有重要的地位。在鼻內有著呼吸道的第一段防禦機制，故鼻腔也是人體防禦感染的一道防線。

 

口腔包含上下唇、頰黏膜、上下齒齦、臼齒後區、口底部、硬顎、前2/3舌。口腔最重要的功能是攝食和說話，與攝食相關的又可分為咀嚼、消化（部分食物）、吞嚥。

 

由上而下依序為鼻咽、口咽、下咽三個部分。咽依其不同部位有不同功能，鼻咽主要作為呼吸道，在發音時可調節鼻音共鳴之強弱；口咽則是口腔和鼻腔的匯流處，既是呼吸道，也是消化道；下咽則負責把口咽之食物送入食道，並防止胃食道逆流物向上進入呼吸道。整個咽部存有很多的淋巴組織，為免疫防禦之重要防線。

 

喉部可依位置分成聲門區、聲門上區、聲門下區。喉的發聲功能是人類有別於其他生物的重要表現，是人類可以發音語言的重要功能。

 

頸部是頭部與軀幹相連接的重要通道，許多神經、血管，甚至呼吸道或消化道，均須經由頸部與全身軀幹相連。另外頸部除了含有許多不同功能的肌肉束外，也有著人體分布最密集的淋巴管腺組織；亦是人體重要的交通孔道。

 

主要分為腮腺、頷下腺、舌下腺三對唾液腺。主要為消化功能，抗菌及保護功能，以維持正常的局部防禦力及牙齒、黏膜的保護。

 

頭頸部癌症就是頭頸部的構造出現癌病變，由前述得知頭頸部的構造極為複雜，所以又以其原發部位命名，如口咽癌、下咽癌、喉癌等。頭頸部癌症的病理表現多以鱗狀上皮細巴癌為最主，約占85%至95%，其餘則為淋巴癌、腺癌、肉癌等，但數量相對減少許多。常見的好發因子包括生活習慣（如抽菸、喝酒、嚼檳榔）、病毒感染（人類乳突病毒human paillomavirus、EB病毒Epstein-Barr virus）、遺傳因子改變。

 

頭頸部的癌化是一種多重因素所造成的過程，極為複雜。而其常見的好發因子，可歸類為生活習慣（如抽菸、喝酒、嚼檳榔）、病毒感染（人類乳突病毒human paillomavirus、EB病毒Epstein-Barr virus）及遺傳因子改變。

 

頭頸部癌症的症狀因原發位置不同，會呈現許多不同的表現。若是在口腔則會呈現口中傷口不易癒合且會疼痛的情況；若是在口咽部的話則會造成吞嚥困難及口臭、喉嚨卡、痛的情況；若是在下咽部或是喉部，則會造成聲音嘶啞、吞嚥疼痛、吞嚥困難，或是頸部腫塊。另外，頸部淋巴結的腫大也可能是頭頸部癌症常見的症狀，不同位置的原發性頭頸部癌症，也有可能造成不同位置的頸部淋巴結腫大，也應多加留意。

 

以上的狀況都會因為原發部位的不同，而使的呈現的症狀不盡相同，若有上述症狀，宜給專業醫師安排檢查，以免錯失治療良機。

 

診斷頭頸部癌症主要還是要依靠病理診斷，由臨床醫師取下病變組織交由病理科醫師判讀是否為癌細胞。較常使用取得病變組織的方法為內視鏡檢查，由耳鼻喉科醫師執行，經由內視鏡檢查確認是否有病變，若有病變之處則直接進行切片。若耳鼻喉科醫師評估不適合由內視鏡切片，則由臨床醫師判斷是否有其他轉移或病變之處，以選擇適當之位置，進行切片。另外醫師會依病患嚴重程度及需要，安排其他相關檢查，如頭頸部的影像學檢查（電腦斷層或核磁共振）、胸部檢查、腹部檢查，及各項抽血檢驗，以利在治療初期能完整了解病患之情況。

 

目前頭頸部癌症的治療，已屬於多專科團隊治療，除過去常見之手術治療及放射治療之外，化學治療、同步化學治療合併放射治療，甚至標靶治療都有其角色。由於許多大型研究陸續發表，使得頭頸部癌症的治療更趨完善。目前治療頭頸部癌症的病患，其目標著重於咽喉器官的功能保存、生活品質的提升、減少遠端轉移而努力。

 

所有的頭頸部癌症患者，在治療之前都應由醫師評估是否適合接受手術治療。評估的內容包括患者本身是否可承受手術的風險、原發腫瘤是否可完全清除、是否需要做頸部淋巴結廓清術、及評估術後可能造成的併發症是否會影響到咽喉機能。

 

若經由醫師評估為可開刀之患者，將會由外科醫師再進一步評估是否進行頸部淋巴結廓清、術後輔助性治療。外科醫師會視病患原發腫瘤所生長的位置、是否易造成淋巴轉移、臨床分期，來決定是否進行單側或是雙側頸部淋巴結廓清術。目前常用的頸部淋巴結廓清術之術式可分為廣泛性(comprehensive)和選擇性(selective)兩種，若臨床上無頸部淋巴結轉移，多半進行選擇性(selective)淋巴廓清術；若臨床上有頸部淋巴結轉移，則多選擇廣泛性(comprehensive)頸部淋巴結廓清術。

 

另外根據研究顯示依據病患之病理組織型態，可篩選出病患是否屬於預後不佳之高風險性(high risk)之患者，若為高風險性患者，手術後則建議給予順鉑類為主的輔助性化學治療合併放射治療，將有效的減少其復發的機會。

放射治療

 

若經醫師評估為無法開刀治療者，則須接受以放射治療為主之治療方式。一般來說，目前頭頸部癌症的原發部分腫瘤所需的根除性治療，照射劑量為66-74 Gy，隨著時代的進步，照射的範圍及定位的技術均日益成熟，也能給予病患適當的治療。

 

於西元2003年發表的論文顯示(RTOG 9111, NEJM 2003;349:2091)，若根除性放射治療合併化學治療，其喉部功能保存與局部病灶控制之效果，將明顯優於僅接受放射治療治病患。而其五年追蹤報告亦顯示同步化學治療合併放射治療，在喉部功能保存與局部病灶控制方面，仍保有相當的優勢。故目前無法開刀之患者，多半選擇同步化學治療合併放射治療做為根除性治療的方法。

 

誘導式化學治療，緣起於西元1991年所發表之文獻(VA-LCSG trial)指出，針對第三期與第四期之喉癌病患，將其分為接受誘導性治療及傳統開刀治療兩組，顯示接受誘導性治療之患者，其延長壽命之效果並不亞於接受開刀之病患，且相反的，誘導式化學治療之病患約有64%的機會可以保留喉部功能，此一研究顯示，在接受誘導式化學治療之下，並不會影響其治療成果，反而能有效的保留其喉部發聲的功能。相同的研究結果，亦呈現在另一個團隊的臨床研究(EORTC trial, J Natl Cancer Inst 1996;88:890)，針對局部晚期的下咽癌及喉癌病患，給予誘導式化學治療，顯示可達到42%的喉部功能保存。也因上述兩項臨床試驗，奠定了誘導性化學治療的基礎。

 

病患若有合併身體其他器官的遠端轉移，治療的策略則是減緩癌細胞增殖並促進生活品質，這一類的病患治療主要以姑息性化學治療為主。醫師會依病患的日常體能狀態(performance status)選擇治療的方式。若日常體能狀態尚佳，則可以考慮給予化學治療，一般會先以順鉑類(Cisplatin)的化學治療處方作為第一線治療，若日常體能狀態極差，則考慮給予保守性支持治療，以減輕病患不適為主。

 

近年來標靶藥物發展蓬勃，針對頭頸部癌症的標靶治療，也有爾必得舒(cetuximab)可作為選擇。針對復發或遠端轉移的病患，可以使用cetuximab並用以順鉑(cisplatin)為主的化學治療藥物，作為姑息性化學治療的選項。另外若病患接受同步化學及放射線治療，其治療的處方也可以選擇以cetuximab為主。目前健保給付cetuximab的條件主要為口咽癌、下咽癌、及喉癌的病人，如有年齡大於七十歲、腎功能CCr小於五十、或聽力障礙者，如需接受放射線療法合併cetuximab，則可以使用。

 

花俊宏　耳鼻喉部顧問醫師

黃純惟　耳鼻喉部主治醫師